FIOCRUZ emite uma Carta de Repúdio à portaria 958, que tira a obrigatoriedade do ACS nos PSF's.

A Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) e a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) repudiam a portaria GM/MS 958/2016 que extingue a obrigatoriedade de contratação do profissional ACS nas equipes de saúde da família, sob os argumentos de "ampliar as possibilidades de composição das Equipes de Atenção Básica" e "aumentar a capacidade clínica na Unidade Básica de Saúde e o cuidado no domicílio, fortalecendo a continuidade da relação clínica na construção de vínculo e responsabilização, bem como ampliar a resolutividade da Atenção Básica". As duas instituições, por meio do documento, apontam o equívoco e o retrocesso da inciativa. À ENSP, profissionais de saúde, pesquisadores, gestores e moradores de Manguinhos destacaram a relação de confiança construída entre agentes e comunidade.  Confira a carta de repúdio e leia as declarações sobre o trabalho dos ACS's abaixo:

Carta de repúdio às portarias GM/MS 958 e 959/2016

A Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) e a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) repudiam a portaria GM/MS 958/2016 que extingue a obrigatoriedade de contratação do profissional ACS nas equipes de saúde da família, sob os argumentos de “ampliar as possibilidades de composição das Equipes de Atenção Básica” e “aumentar a capacidade clínica na Unidade Básica de Saúde e o cuidado no domicílio, fortalecendo a continuidade da relação clínica na construção de vínculo e responsabilização, bem como ampliar a resolutividade da Atenção Básica". Esta portaria resulta apenas em equívoco e retrocesso. Há equívoco na concepção de resolutividade, retrocesso em relação ao modelo de atenção e democratização do Sistema Único de Saúde (SUS). Além disto, a portaria restringe o trabalho em equipe na ESF e reforça a precarização do trabalho no SUS. 

 As bases que sustentam o trabalho do ACS e do técnico de enfermagem são distintas. Enquanto o técnico possui sua formação e prática fundamentadas no saberes biomédicos, o ACS justamente por não ter uma base histórica de formação profissional biomédica, mas centrar-se no saber popular, e ter como objetivo a promoção da saúde a partir da participação popular, é potente para a ampliação do entendimento de saúde enquanto algo que não é restrito ao setor saúde, que é direito social e que é resultante de determinações sociais. Trata-se de um conjunto de atribuições não excludentes, nem sobrepostas, nem concorrentes, mas apenas distintas e, portanto, complementares. Na portaria 958/2016 não há ampliação das possibilidades de composição da equipe, pois o técnico de enfermagem já era previsto na Estratégia de Saúde da Família. De fato, foi inserida a possibilidade de redução da composição da equipe ao retirar a obrigatoriedade de contratação do ACS. 

O Ministério da Saúde ao publicar a portaria nega um dos principais argumentos e fundamentos da Estratégia de Saúde da Família que é vir a ser uma nova proposta de modelo de atenção que não se apoiaria no modelo biomédico e hospitalocêntrico, mas na medicina comunitária, no território, nas práticas de promoção da saúde e prevenção das doenças, reforçando os princípios da integralidade, da participação social, a partir dos vínculos estabelecidos entre trabalhadores da saúde e usuários do SUS. O ACS é um profissional fundamental para este trabalho, não apenas por morar no território e vivenciar as mesmas condições da população que procura o serviço, mas também porque, sendo qualificado, a partir da educação popular e da formação técnica completa, pode fortalecer práticas de democratização no SUS. Retirar a obrigatoriedade da presença do ACS na equipe mínima da ESF é um retrocesso no que se refere ao modelo que almejamos construir ancorado na participação popular e na educação popular como fundamentos de práticas que tensionariam a hierarquia do saber biomédicos e das práticas de saúde meramente curativas. 

Em relação ao argumento da “resolutividade” apresentado como justificativa no texto da portaria, o que sustentaria a retirada do ACS da equipe mínima e substituição deste pelo trabalhador técnico de enfermagem, solicitamos que o Ministério da Saúde apresente em qual estudo se ancorou para elaborar esta afirmativa e que esclareça o que entende por resolutividade no SUS e na Atenção Básica. A atuação dos ACS desde o Programa de Saúde da Família, Programa de Agentes Comunitários de Saúde até hoje na ESF tem sido determinante para a melhoria dos índices de saúde da população brasileira, principalmente em relação à morbimortalidade materno infantil conforme demonstrado em diversos estudos, e também para a construção de práticas de cuidado em saúde que não cabem nos índices das avaliações de desempenho, como por exemplo, nas ações de educação visando a redução da violência e no acompanhamento cotidiano de portadores de doenças crônicas. Retirá-lo da equipe mínima da ESF significa enfatizar uma concepção de saúde restrita e uma atenção básica também restrita que passará a ter nos procedimentos curativos e no setor saúde o principal mote, enfraquecendo a possibilidade de tensionamento dos interesses da população sobre a política de saúde e com os demais setores que determinam a saúde.

  

A resolutividade das ações em saúde na atenção básica está estreitamente relacionada às ações que vão para além dos procedimentos curativos, que sejam apoiadas em promoção da saúde, promoção de espaços de participação social e de protagonismo popular nos serviços de saúde.  A resolutividade deve estar ancorada em políticas sociais que extrapolam a saúde como trabalho, educação, habitação entre outras, e, neste sentido, não podem ser reduzidas à atuação de um trabalhador da saúde. As ações curativas, os procedimentos biomédicos e demais demandas são importantes de serem produzidos no SUS tendo em vista integralidade do cuidado, porém, para que o ACS contribua neste âmbito não cabe a sua substituição, mas um trabalho efetivamente articulado de equipe e, essencialmente, a garantia da formação técnica completa e específica dos ACS cuja responsabilidade é da gestão federal e municipal. É com a formação técnica do ACS que se fortalece as práticas de educação popular em saúde e de participação social. A grande maioria dos 266 mil trabalhadores ACS não tem nenhuma formação específica para o trabalho sendo formados em cursinhos básicos, aligeirados e voltados às demandas curativas que são priorizadas e exigidas nos sistemas de avaliação produtivistas e nos novos modelos de gestão em saúde que reforçam o trabalho técnico-burocrático na Atenção Básica. Ao invés do Ministério da Saúde atuar na direção da desprecarização do trabalhador ACS ofertando formação técnica específica, a portaria investe na substituição de um trabalhador precarizado por outro.

Uma das consequências que esta portaria pode gerar, inclusive, é a desresponsabilização ou transferência de responsabilidade da gestão municipal, estadual e federal, ou seja da esfera pública, para a iniciativa privada no processo de formação dos trabalhadores que possuem o nível de escolaridade fundamental e médio. É sabido que auxiliar e o técnico de enfermagem são formados majoritariamente por uma rede privada de educação.

Repudiamos a portaria, também por entender que a mesma representa um retrocesso no que se refere à desprecarizaçao do trabalho. De acordo com a lei 11.350 (2006) o exercício das atividades do ACS dar-se-á mediante vínculo direto entre os referidos Agentes e órgão ou entidade da administração direta, autárquica ou fundacional. Assim, cabe à gestão pública a contratação destes trabalhadores não sendo permitido por lei, mesmo que ainda exista, formas de contratação indireta (como Organizações sociais, ONG, etc.). A luta dos ACS pela efetivação é justamente esta, a reivindicação pela contratação direta junto às gestões municipais. Já os técnicos de enfermagem não possuem qualquer respaldo legal que sustente este tipo de contratação, ou seja, torna-se mais flexível a forma de contratação deste trabalhador, reforçando a precarização do trabalho e mais uma possibilidade que a portaria coloca para atuação das formas indiretas de contratação mediadas pela gestão privada na política pública. 

A EPSJV e a ENSP apoiam os movimentos dos trabalhadores ACS, que organizados na forma de Associações, Federações, Sindicatos e Confederação, atuam em prol dos direitos da categoria, por melhores condições de trabalho, e principalmente nas lutas que travam em relação ao piso salarial nacional, à efetivação (cumprimento da lei 11.350) e a formação profissional técnica específica do ACS.

Retirar a obrigatoriedade da presença do ACS nas equipes mínimas da ESF é um grave equívoco e retrocesso no que se refere ao processo de democratização do SUS, pois a atuação do ACS ancorada na sua origem de classe contribui para o fortalecimento das práticas no SUS que tenham como base o saber popular e a história dos territórios. Assim como, podem fortalecer a organização da classe trabalhadora, principalmente da fração de classe proletária que mora nas periferias, para participarem e tensionarem a política de saúde e os serviços de saúde de acordo com as suas necessidades e interesses.

Assim, a Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio e a Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca solicitam imediatamente ao Ministério da Saúde:

- a revogação imediata da portaria 958 e 959/2016;

- esclarecimentos em relação aos dados e estudos que se fundamentou para justificar a afirmativa de que o ACS não é resolutivo; 

- o cumprimento do financiamento federal, com acompanhamento do cumprimento do financiamento municipal, para a execução de todas as etapas formativas do Curso Técnico em ACS, conforme Referencial Curricular publicado pelo Ministério da Saúde e Ministério da Educação.

Depoimentos reforçam a importância dos Agentes Comunitários de Saúde

"Os agentes checam se há alterações nos nossos exames, estão na nossa comunidade e ajudam na marcação de consultas de quem não tempo de vir à unidade de saúde. Moramos em um local com muitas deficiências e os agentes nos ajudam muito. Retirar esses profissionais do nosso convívio é como quebrar nossos braços e nossas pernas", afirmou Viviane Azevedo, moradora de Manguinhos, que, grávida, aguardava atendimento no Centro de Saúde.

Tânia Marcus, que após muito tempo morando fora de Manguinhos retornou ao Mandela, também destacou a relação com os agentes. "A participação e o conhecimento dos agentes na própria comunidade é muito importante. Eles nos ajudam na marcação de consultas e nos alertam sobre os problemas de saúde", afirmou.

Já Rejane Alves, que aguardava a consulta de seu filho na sala de espera do Centro de Saúde, classificou o trabalho como excelente: "Eles sempre estão nas nossas casas. Temos confiança no profissional. O trabalho deles é muito importante dentro da comunidade".

A visão da Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde

"Foi uma bomba". Com essas palavras Elane Alves de Almeida, assessora jurídica da Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde, definiu o modo como a categoria recebeu a notícia da publicação das duas portarias.

"Nós todos estávamos envolvidos na busca da política de reajustamento salarial e essas duas portarias ganharam uma proporção tamanha que, hoje, de fato, o objetivo da categoria é a revogação delas".

Elane esteve reunida, na quarta-feira, dia 17, com deputados da Comissão de Seguridade Social da Câmara dos Deputados e com a diretora do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde (Dab/MS), Dr. Anne Antunes. 

"O que nós tivemos de encaminhamento, proposto pela Comissão de Seguridade Social, foi a solicitação da suspensão dos efeitos das portarias 958 e 959 para que, num segundo momento, tivéssemos tempo para debater pontos que ainda estão muito obscuros. Queremos saber, por exemplo, qual seria a função do técnico de enfermagem nessa nova composição e como se daria uma equipe de saúde da família sem a existência do ACS. Também queremos saber como serão feitas as visitas domiciliares, porque a portaria dispensa a obrigatoriedade da visita mensal. Como se dará o combate ao Aedis Aegpyt, hoje uma das atribuições do agente comunitário de saúde? Há ainda muitas outras questões, inerentes a cobertura dos indicadores da saúde pública da atenção básica, feita essencialmente pela busca ativa do agente comunitário de saúde.

Conforme relatado por Elane, também ficou acertada uma reunião com os conselhos nacionais e estaduais de secretários de saúde (Conass e Conasems) e o Ministério da Saúde: 

"Nossa intenção é esclarecer, junto ao Conass e o Conasems, que deliberaram sobre as portarias na Comissão Tripartite no mês de março, quais foram as razões e qual estudo que fundamentou a decisão, porque ela muda a politica da atenção básica. Não se trata apenas de uma questão da categoria do agente comunitário de saúde, mas uma mudança no modelo da atenção básica que está aí em vigência desde 1988".

"O ACS é um lutador"

Helena Maria Leal David, professora e pesquisadora da UERJ que estudou o trabalho dos Agentes comunitários de Saúde durante mestrado e doutorado na ENSP, vê nas duas portarias um retrocesso não só com relação ao trabalho do agente em si, mas também na forma como se pensa o modelo de saúde que se quer para o país.  

- A importância do ACS vai além da Estratégia Saúde da Família - sua história se confunde com a história do próprio SUS. O ACS é um lutador pela saúde, e sua participação na 8a Conferencia Nacional de Saúde, por exemplo, foi bem expressiva. Desde as primeiras experiências, quando a profissão de ACS sequer havia sido regulamentada, até as lutas mais recentes, pelo piso salarial e garantia de formação técnica, o ACS só reafirmou a sua importância. Ele é um mediador não apenas para procedimentos e consultas, mas sobretudo entre as lógicas de trabalho do serviço e a de vida das comunidades. É um grande mobilizador de recursos locais, de articulação com a cultura do território, e é inclusive o ACS quem geralmente introduz os estudantes de nível superior da saúde, durante os estágios, na atenção básica. Os princípios da integralidade e da participação popular são fortalecidos pela presença dos ACS nas equipes, assim como o sentido de mudança de modelo assistencial, buscando superar os enfoques apenas biológicos da saúde. Incluir outros profissionais é importante, mas não por meio da diminuição dos ACS. Pior isso defendo que a Portaria seja revogada e seu conteúdo revisto.

A gravidade da portaria

A pesquisadora da ENSP e diretora do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), Isabela Santos, ratificou a gravidade da portaria 958 do Ministério da Saúde (MS), que interfere no papel estratégico dos agentes comunitários e de endemias no modelo de atenção primária à saúde desenvolvido no âmbito da Estratégia de Saúde da Família (ESF). A portaria modifica a carga horária dos profissionais de nível médio e pode aumentar a precarização da ESF. Segundo Isabela, isso é um problema na medida em que a concepção de sistema público de saúde que tem o SUS constitucional parte do pressuposto que o primeiro nível da atenção seja o responsável pelo acesso da população aos serviços. “A APS deve ser a base do sistema, cujo arranjo é voltado para resolver a maior parte dos problemas de saúde - estima-se hoje que ela resolva até 90% deles -, e para fortalecer a integração entre todos os pontos da rede que conformam o sistema, afinal de pouco adiantaria ter oferta de exames e serviços hospitalares se não tivermos os serviços da APS. É com uma atenção primária efetiva e de qualidade que nosso SUS se torna um sistema e não se limita a oferta de serviços curativos, como o setor privado faz. Ou seja, a APS deve ser melhorada e não precarizada!”, defendeu Isabela.

A pesquisadora disse ainda que essa portaria interfere na Política Nacional de Atenção Básica, construída em longo processo de pactuação, bem como o Pacto pela Saúde. “Ao que me parece, a referida portaria não foi discutida na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), principal locus de pactuação dos gestores. Tampouco foi discutida com os agentes e os demais profissionais das equipes de saúde da família, assim como também não foi debatida com a população, os conselhos de saúde nem os movimentos sociais e especialistas em modelo de atenção à saúde e a rede de atenção”, alertou ela dizendo ainda que no Cebes todos foram pegos de surpresa. 

Conhecedor da comunidade e interlocutor dos residentes

Gisele O´Dwyer de Oliveira, pesquisadora e líder do grupo Atenção primária e promoção da saúde da ENSP, disse que não há base para efetivar a troca de profissionais nas equipes de Saúde da Família. Ela, que reforçou o papel do agente no conhecimento da comunidade, disse que a carga horária de 80 horas prevista na portaria também preocupa.

“Além da possibilidade de troca dos agentes pelos técnicos de enfermagem, algo que não nos interessa, é a possibilidade de contratação, por equipe, de 80 horas. Isso significa a participação de dois profissionais, e somos totalmente contra isso. Ele é quem melhor conhece a comunidade, o morador. É capaz de falar sobre os recursos da comunidade, nos ajuda no contato com a população, no reconhecimento das necessidade da população é uma forma de o serviço estar mais perto da comunidade”.

Maria Alice, pesquisadora do Departamento de Ciências Sociais, falou a respeito da participação do ACS na Residência Multiprofissional.

“No que diz respeito à Residência, trabalhamos os cenários de prática de unidades e territórios do Rio de janeiro. Nossos residentes são inseridos nas equipes ESF e trabalhamos com o conceito de equipe preceptora. Os residentes tem os preceptores, que são profissionais das próprias equipes, que podem ser os médicos, enfermeiros, dentistas ou os trabalhadores do núcleo de apoio à saúde da família, mas os agentes também cumprem esse papel. Eles recebem os residentes, apresentam o território, identificam as famílias mais vulneráveis e fazem a ponte entre os alunos e a comunidade”. 

Minha opinião:

Parabéns a FIOCRUZ, por essa postura! Com certeza essa portaria não foi criada com o devido conhecimento técnico. Quem criou não conhece o PSF e muito menos a importância dos Agentes de Saúde no território acompanhando e buscando minimizar os seus riscos e agravos, com políticas públicas baseadas na saúde preventiva.

Agora que o MS REVOGUE essas portarias absurdas já!!!